Αίτηση Συμμετοχής Υγιούς Εθελοντή σε Κλινική Μελέτη

Επώνυμο*

Όνομα*

Φύλο*
ΆνδραςΓυναίκα

Έτος γέννησης*
---193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004

Διεύθυνση οικίας*

2η Διεύθυνση

Τ.Κ.*

Νομός*
---ΑιτωλοακαρνανίαςΑργολίδαςΑρκαδίαςΆρταςΑττικήςΑχαΐαςΒοιωτίαςΓρεβενώνΔράμαςΔωδεκανήσουΈβρουΕυβοίαςΕυρυτανίαςΖακύνθουΗλείαςΗμαθίαςΗρακλείουΘεσπρωτίαςΘεσσαλονίκηςΙωαννίνωνΚαβάλαςΚαρδίτσαςΚαστοριάςΚερκύραςΚεφαλληνίαςΚιλκίςΚοζάνηςΚορινθίαςΚυκλάδωνΛακωνίαςΛάρισαςΛασιθίουΛέσβουΛευκάδαςΜαγνησίαςΜεσσηνίαςΞάνθηςΠέλλαςΠιερίαςΠρέβεζαςΡεθύμνηςΡοδόπηςΣάμουΣερρώνΤρικάλωνΦθιώτιδαςΦλώριναςΦωκίδαςΧαλκιδικήςΧανίωνΧίου

Τηλέφωνο οικίας*

2ο τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο*

Email*

Πολιτική απορρήτου
Δηλώνω και αποδέχομαι ότι οι πληροφορίες που σας παρέχω είναι ακριβείς, από όσο μπορώ να γνωρίζω. Επίσης, δίνω τη συγκατάθεσή μου στην Ειδική Μονάδα Βιοϊατρικής Έρευνας και Εκπαίδευσης του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης για την επεξεργασία της αίτησής μου, προκειμένου να ενταχθώ στη βάση δεδομένων εθελοντών και να συμμετάσχω σε κλινικές μελέτες. Δηλώνω ότι είμαι ενήλικος και νομικά αρμόδιος να υπογράψω την παρούσα αίτηση.

Δ